mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

Редкий случай двойной липомы правого предсердия

 

Т.Р. Рафаели1, И.В. Исаева, И.С. Арабаджян, Л.С. Барац, Р.Ю. Попов,

А.Ж. Абильдинова, С.А. Мкртумян, А.А. Киряев, А.В.Степанов

Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва, Россия

Первичные опухоли сердца, по данным аутопсии, встречаются в 0,0017-0,05% случаев (1). Lam K. et al. (2)

выявили первичные опухоли сердца в 7 случаях на 12.485 аутопсий (0,056%), при этом липома была

обнаружена только у одного умершего (0,008%). Bosset et al. (3) сообщили об удалении 77 первичных

опухолей сердца, из них в 2 случаях — липом.

Как правило, липомы асимптоматичны, но могут со временем приводить к нарушениям сердечного

ритма, дисфункции клапанов и эмболизации. Последнее является основным показанием к оперативному

удалению липомы.

Мы сообщаем о хирургическом удалении двух рядом расположенных липом, фиксированных к

эндокарду правого предсердия.

 

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Больной Л., 57 лет поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, вазоспастическая стенокардия, постинфарктный кардиосклероз (Q-необразующий передний инфаркт миокарда в мае 2008 г). Объемное образование в полости правого предсердия. Гипертоническая болезнь 3 ст.

В анамнезе: эпизоды повышения артериального давления до 160/100 мм рт. ст. в течение 8 лет. Адаптирован к АД 140/80 мм рт. ст. С 2005 г. — приступы стенокардии при физических нагрузках. В 2008 г. на электрокардиограмме (ЭКГ) были выявлены рубцовые изменения боковой стенки левого желудочка. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) фракция выброса левого желудочка = 50%, гипокинез боковой стенки левого желудочка. 08.10.2010 г. было обнаружено новообразование в полости правого предсердия размером 3,1–3,4 х 2,5 см. ЭКГ — ритм синусовый, правильный. Рубцовая стадия Q-необразующего передне-распространенного инфаркта миокарда. По данным ЭхоКГ: полости сердца не расширены. Левый желудочек без изменений, нормокинез, ФВ = 60%. Конечно-диастолический размер 4,7 см, конечно-систолический размер 3,1 см в парастернальной позиции. Конечно-диастолический объем левого желудочка 103 см3, конечно-систолический объем левого желудочка — 35 см3. Толщина стенок желудочков в пределах нормы. Диаметр аорты — 3,4 см. Раскрытие створок аортального клапана — 2,0 см. Левое предсердие — 3,8 см, не расширено. В полости правого предсердия, в области устья нижней полой вены визуализированы средней эхогенности два новообразования округлой формы, размерами 2,5 х1,07 см и 2,4 х1,08 см, между которыми выявляется просвет (рис. 1). По данным мультидетекторной спиральной компьютерной томографии (МСКТ): стенотических изменений в коронарных артериях не выявлено. На задней стенке полости правого предсердия, непосредственно латеральнее устья НПВ определяются 2 округлых мягкоконтрастных (плотность= –100HU), однородной структуры образования, с четкими ровными контурами, размерами 1.8 х 1.9 см. Каждое новообразование имеет по одной ножке к стенке правого предсердия (рис.2). 21.01.2011 г в условиях нормотермического искусственного кровообращения (раздельная канюляция верхней и нижней полых вен и аорты), гипотермической кардиоплегии (Кустодиол), была выполнена операция иссечения двух новообразований правого предсердия. Время искусственного кровообращения 39 мин. Время пережатия аорты 21 мин. Правое предсердие было вскрыто продольно. В нижнем углу разреза в непосредственной близости от устья НПВ были обнаружены два, на отдельных ножках рядом расположенных, соскообразных новообразования (рис.3, 4). Опухоли представлены в виде инкапсулированной жировой ткани желтого цвета, средней плотности с закругленными верхушками размерами 2,5х2,3 см и 2,5х2,0 см и основанием примерно по 7 мм (рис. 5). Острым путем основания отсечены вместе с эндокардом правого предсердия. Произведена электрокоагуляция участков основания липом. Осмотрено правое предсердие и через правое атрио-вентрикулярное отверстие — полость правого желудочка. Других новообразований нет. Межпредсредная перегородка без каких либо явлений липоматозной гипертрофии. Правое предсердие ушито на прокладках. После снятия зажима с аорты, сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При повторных ЭхоКГ исследованиях полости сердца не расширены, полость ПП- без дополнительных образований. На 12-е сутки после операции больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Удаленный материал был направлен на гистологическое обследование (НИИ им. Склифосовского). Макроскопическое исследование от 24.01.11: исследуемый материал представлен 2-мя мягкими, желтыми кусочками (размерами 2,5х2,3х1,0 см и 2,5х2,0х0,9 см), неправильной полушаровидной формы, с закругленной поверхности покрытые тонкой серо-

ватой капсулой. Ткань на разрезе желтая, мелкодольчатая. Гистология: материал, окрашенный гематоксилиниом-эозином, ПАС и по Ван Гизону представлен жировой тканью с различными размерами долек и унилокулярных жировых клеток, скудным количеством соединительной ткани с мелкими сосудами, без признаков ослизнения. Диагноз — липома.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Первичные опухоли сердца составляют от 0,001% до 0,28% от всех опухолей, по данным аутопсии (5). Липома составляет 8% от всех первичных опухолей сердца. Клинические про-

явления зависят от размеров опухоли и ее локализации. Как правило, липомы одиночны. По данным Smith et al. (8), в мире описано 60 случаев липом правого предсердия, из них в 3 случаях было обнаружено несколько липом одновременно. Имеется сообщение о липоме, расположенной у устья верхней полой вены, израстающей из верхнего отдела межпредсердной пере-

городки (6). Данный случай представляет интерес для практической кардиохирургии по следующим причинам:

  1. В мировой литературе даются единичные сообщения об успешном удалении данного ново-

образования (5-8, 9, 10).

  1. В доступной нам литературе описаний мно- жественных липом «близнецов» нет.
  2. Трансстернальная ЭХоКГ и МСКТ дали воз- можность определить анатомию, количество, и что особенно важно, взаимоотношение опухолей с другими структурами сердца.
  3. У нашего больного в анамнезе была стенокардия при отсутствии поражения коронарных

артерий. О возможности стенокардии у больных с липомами сообщали Courtis et al. (7).

  1. Была произведена прямая канюляция НПВ. В случае стандартной канюляции НПВ через нижний отдел правого предсердия, можно было раз- рушить целостность липом расположенных в области впадения НПВ в правое предсердие с неминуемой эмболизацией системы легочной артерии.
  2. Основания опухолей были иссечены вместе с эндокардом с последующей электрокоагуляци-

ей стенки миокарда правого предсердия. В заключение следует отметить, что успешное удаление липом правого предсердия возможно при правильной хирургической тактике основанной на четкой дооперационной диагностике заболевания. ЭхоКГ и МСКТ дают оптимальную возможность анатомической и топографической диагностики новообразований полостей сердца и клапанного аппарата (11, 12). При этом МСКТ, имея возможности более четкой диагностики так называемых «мягких тканей» и жировых образований, является отличным методом диагностики липом сердца (13). При наличии слабоконтрастного новообразования ПП нельзя исключить наличие липомы.

 

Список литературы

  1. Reardon M. аnd Smythe W. Cardiac neoplasms. In: Cohn L., Edmunds L., eds. Cardiac surgery in the adults. New York, 2003, p. 1373-1400
  2. Lam K., Dickens L., Chan F. Tumors of heart. A 20-year experience with review of 12.458 consecutive

autopsies. Arch. Pathol. Lab. Med., 1993,17, 1027-31

  1. Bosset T., Gummer J., Battellini R. et.al Surgical experience with 77 primary cardiac tumours — Interact. Cardio.Vasc. Thorac. Surg., 2005,4, 311-315
  2. Strecker T., Reimann A., Voigt J.U., et al. A very rare cardiac hibernoma in the right atrium: a case report. Heart Surg. Forum.,2006, 9(3), E623-5.
  3. Joaquim M.R., Braile D.M., Arruda M.V., Soares M.J. Right atrial lipoma resection and partial reconstruction using bovine pericardium. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 2009, 24(2), 239-41.
  4. Rathore K.S., Cooper M.G., Manganas C. Limited excision of a right atrial lipoma. Heart Lung Circ., 2009, 18(5), 370-1.
  5. Courtis J., Marani L., Amuchastegui L.M., Rodeiro J. Cardiac lipoma: A rare cause of right-to-left

interatrial shunt with normal pulmonary artery pressure. J. Am. Soc. Echocardiogr., 2004, 17, 1311-14

  1. Smith M. Multile synchronous atrial lipomas. Cardiovasc. Pathol., 2007, 16 (3), 187-8
  2. Mullen J.C., Schipper S.A., Sett S.S., Trusler G.A. Right atrial lipoma. Ann Thorac Surg., 1995, 59 (5), 1239–41.
  3. Ceresa F., Calarco G., Franz E., Patan F. Right atrial lipoma in patient with Cowden syndrome. Interact. Cardio.Vasc. Thorac. Surg 2010, 11, 803-4
  4. Bruce Ch. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart, 2011, 97, 151-60.
  5. Burke A., Jeudy J., Virmani R. Cardiac tumours: an update. Heart, 2011, 94, 117-23.
  6. Araoz Ph., Mulvagh S., Tazelbaar H. et al. CT and MR imaging of benign primary cardiac neoplasms with Echocardiographic correlation. Am. J. Roentgenol., 2010, 195, S73-S75.

 

 

Рис.1. ЭХоКГ. В правом предсердии новообразование с просветлением посередине

Снимок экрана 2016-03-31 в 22.18.29

 

 

 

Рис.2. МСКТ. В правом предсердии лоцируются два новообразования

Снимок экрана 2016-03-31 в 22.18.41    

 

 

Рис. 3, 4 Вскрыто правое предсердие у НПВ. Две липомы на раздельных ножках
Снимок экрана 2016-03-31 в 22.19.10

 

 

Рис. 5. Иссеченные липомы правого предсердия

Снимок экрана 2016-03-31 в 22.19.20