mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

Результаты экстренного, раннего и отсроченного стентирования в средне — отдаленном периоде у пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Т.С.Сандодзе, П.С. Васильев, Н.В.Церетели, И.А Ковальчук, Д.Г. Иоселиани 

Развитие острого коронарный синдром (ОКС), который включается в себя и острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ОИМ без подъема ST), обусловлено острой недостаточность коронарного кровоснабжения, причиной которого является частичная или полная обструкция коронарных артерий. Разница по клинико-электрокардиографическим критериям между пациентами  с ОИМ с подъемом ST (ST-ОИМ) и ОИМ без подъема ST, заключается в том, что при ST-ОИМ имеется электрокардиографическая картина трансмуральной распространенной ишемии миокарда (с подъемом сегмента ST с образованием зубца Q или без него), а при ОИМ без подъема сегмента ST изменения касаются только конечного комплекса ЭКГ (изменения зубца T). Также, при ST-ОИМ, как правило, имеется острая окклюзия инфаркт — ответственной артерии (ИОА), тогда как при ОИМ без подъема сегмента ST чаще всего имеется субтотальное поражение инфаркт — ответственной коронарной артерии. Из общего числа ОКС на долю ИМ без подъема сегмента ST приходится 70% больных.

Еще 30-40 лет назад единственным методом лечения всех форм ОИМ была медикаментозная терапия. Однако с внедрением в клиническую практику интервенционной кардиологии произошли «революционные» изменения в лечении этого синдрома.   На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ОИМ, как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, является реваскуляризация миокарда, что существенно изменила прогноз этих пациентов в лучшую сторону. Однако если в отношении пациентов с ST-ОИМ сроки реваскуляризации не вызывают вопросов, то относительно пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST вопрос о времени реваскуляризации остается спорным (1-5). Все же остается вопрос, необходимо ли всем пациентам с ОИМ без подъема ST делать ургентную реваскуляризацию миокарда? Согласно рекомендациям AmericanHeartAssociation\AmericanCollegof Cardiology (AHA/ACC) от 2014 года, у пациентов ОИМ без подъема сегмента ST при наличии высокого риска осложнений и летального исхода (GRACE >140) показана ургентная реваскуляризация (6).

Имеется ряд рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты ургентной (до 2 часов от начала ангинозного статуса) и отсроченной реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ без подъема ST (1-5). К сожалению, эти работы не смогли дать четкого ответа на главный вопрос: следует ли выполнять ургентные рентгенэндоваскулярные процедуры реперфузии миокарда всем пациентам с ОИМ без подъема ST, как это происходит в случаях с пациентами с ST- ОИМ, или нет (1-5,7). Возможно, временной фактор у этой категории больных не играет важной роли и им предпочтительнее выполнять плановые диагностические процедуры, и при показаниях, плановые лечебные процедуры? Ответ на эти вопросы, по всей вероятности, можно будет дать лишь при дальнейшем накоплении опыта и при тщательном анализе полученных данных.

Целью нашего исследования явилось сравнить результаты экстренной, ранней и отсроченной рентгенэндоваскулярной реперфузии миокарда в средне-отдаленном периоде у пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST.

Клиническая характеристика больных и методы обследования и лечения

Центр Интервенционной кардиоангиологии располагает опытом лечения более двадцати тысяч больных с ОКС. Из них примерно 7.5 тысяч больных были с ОИМ с подъемом сегмента ST, а 3 тысячи–ОИМ без подъема сeгмента ST. В данное исследование были включены больные с ОИМ без подъема сегмента ST, получившие лечение в Центре с 2005 года по 2015 год включительно и были обследованы повторно через 11-13 месяцев после проведенной рентгенэндоваскулярной процедуры реваскуляризации миокарда. В исследование не вошли пациенты: с перенесенным ранее ИМ; с выполненными им ранее хирургическими или рентгенэндоваскулярными процедурами реваскуляризации миокарда; с проведенным на догоспитальном или стационарном этапе системным тромболизисом. В результате нами был отобран 141 пациент с ОИМ без подъема сегмента ST. В зависимости от времени, прошедшем между началом заболевания и выполнением им реваскуляризации миокарда, пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 49 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась в первые 24 часа после начала ангинозного приступа; во вторую группу вошли 45 пациентов, которым процедура реваскуляризации выполнялась между 24 и 72 часам после начала заболевания; и наконец, третью группу составили 47 пациентов, которым реваскуляризация выполнялась на 7-14 сутки от начала заболевания..

Диагноз острого инфаркта миокарда ставился на основе анализа электрокардиографических и лабораторных данных. Основные клинико-анамнестические и лабораторные показатели изученных групп больных приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестические и лабораторные данные изученных групп больных

Группа 1 (n=49) Группа 2 (n=45) Группа 3 (n=47)
Возраст 67+8,3 69+9,1 66,8+9,3
Пол
М 31(63,3%) 30(66,7%) 36(76,6%)
Ж 18(36,7%) 15(33,3%) 11(23,4%)
Время от начала ОИМ до выполнения рентгенэндоваскулярных процедур 4,3+2,8 (час) 11,5+2,6 (час) 11,4+2,7 (день)
Артериальная гипертензия 40 (81,6%) 34(75,6%) 37(78,7%)
Сахарный диабет 7(14,3%) 9(20%) 7(14,9%)
ИМТ 29,5+3,7 28,54+2,7 28,3+2,8
Курение 26(53,1%) 25(55,6%) 27(57,4%)
Ишемические изменения на ЭКГ :
Депрессия ST 46(93,9%) 35(77,8%) 23(48,9%)
Инверсия T 37(75,5%) 15(33,3%) 42(89,4%)
Кардиоспецефические ферменты:
КФК 571,7+80,8 408,4+36,6 334,1+102,8
КФК-МБ 52,7+6 48,5+12,6 33+2
Тропонин (+) 49 (100%) 45(100%) 34(72,3%)
Общий холестерин 5,4+1,2 5,5+0,75 5,4+1

По большинству клинико-лабораторных и анамнестических данных группы были сопоставимы и достоверно не различались между собой таблица 1). Время от начала ангинозных болей до выполнения им селективной коронароангиографии в первой группе составило в среднем 4,3+2,8 часа, во второй – 11,5+2,6 часов, а в третьей -11,4+2,7 дней.

При поступлении в стационар у всех пациентов были характерные для ОИМ изменения ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и\или инверсии зубца Т. Депрессия сегмента ST наблюдалась соответственно в 93,8%, 77,8% и 48,9% случаев, тогда как инверсия зубца T — в 75,5%, 33,3% и 89,4% случаев соответственно. У всех без исключения пациентов были повышены кардио-специфические ферменты, что служило   важным критерием для включения пациентов в исследование.

Для стратификации риска внутригоспитальной и шестимесячной летальности пациентов с ОИМ без подъема ST использовалась шкала GRACE (GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)(8). В ней выделяют три группы больных. В первую группу (низкого риска) входят больные, у которых по шкале GRACE показатель ниже109 баллов. Вероятность госпитальной летальности в этой группе не превышает 1%, а шестимесячная летальность -3%. Во вторую группу входят пациенты, у которых показатель составляет от 109 до 140 баллов (группа среднего риска). В этой группе госпитальная летальность колеблется от 1 до 3%, а шестимесячная — от 3 до 8%. И, наконец, в третьей группе находятся   больные с количеством баллов более 140(группа высокого риска). В этой группе ожидаемая госпитальная смертность может быть более 3%, а шестимесячная – более 8%. Проведенный анализ показал (таблица 2), что подавляющее большинство больных, во всех изученных нами группах, по тяжести состояния соответствовало второй группе – группе среднего риска. Оставшиеся больные попали в третью группу – группу высокого риска. Ни один из изученных больных не соответствовал по клиническому состоянию первой группе, т.е. группе низкого риска.

 Таблица 2. Распределение пациентов по шкале GRACE.

Группа 1 Группа 2 Группа 3
GRACE< 109 0 0 0
GRACE 109-140 39(79,6%) 34(75,6%) 41(87,2%)
GRACE> 140 10(20,4%) 10(22,2%) 6(12,8%)
Между группами р>0,05

В период стационарного лечения больные получали медикаментозную терапию, соответствующую рекомендациям AHA\ACC (таблица 3)(7). Всем больным при отсутствии противопоказаний назначались препараты, блокирующие бэта-адренергические рецепторы.

Таблица 3. Медикаментозная терапия

Группа 1 Группа 2 Группа 3
Нитраты 34(69,4%) 26 (57,8%) 30(63,8%)
В-блокаторы 45(91,8%) 42(93,3%) 44(93,6%)
АПФ ингибиторы 28(57,1%) 31(68,9%) 37(78,7%)
Статины 33(67,3%) 35(77,8%) 20(42,5%)
Аспирин 49(100%) 45(100%) 47(100%)
Клопидогрель 49(100%) 45(100%) 47(100%)

Функцию левого желудочка изучали по данным ультразвукового исследования сердца. Исходные показатели фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) приведены в таблице 4.

Наиболее часто наблюдали гипокинезию, которая имела место в 73.5%, 55.6% и 57.5% (р>0,05) случаев соответственно по группам. Реже наблюдали акинезию стенок — в 24,5%, 13,33%, 23,4% (р>0,05) случаях соответственно.

 Таблица 4. Данные ультразвукового исследования

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р между группами
ФВ ЛЖ (%) 54,9+7,1 54,6+6,5 57,7+7,8 >0,05
Гипокинез в области ОИМ 36(73,5%) 25(55,6%) 27(57,5%) >0,05
Акинез в области ОИМ 12(24,5%) 6(13,3%) 11(23,4%) >0,05
Нормокинез в области ОИМ 1(2%) 14(31,1%) 9(19,1%) >0,05

Селективную коронарографию и левую вентрикулографию выполняли по методу Jadkins, доступом через бедренную артерию. После выполнения стандартной селективной КГ и левой ВГ решался вопрос о тактике рентгенэндоваскулярной процедуры реперфузии миокарда. Согласно рекомендациям AHA\ACC перед стентированием больные получали нагрузочную дозу аспирина (300-500мг) и клопидогреля (300-600мг). Так же до эндоваскулярной процедуры болюсно внутривенно вводили гепарин 10000 ЕД и еще интраоперационно — 10000 ЕД.

Процедуры выполняли только на инфаркт-ответственной артерии (ИОА).

Таблица 5: Данные селективной коронароангиографии

  I группа                   2 группа                   3 группа
ИОА
ПМЖВ 32(65,3%) 29(64,4%) 35(74,4%)
ОВ 9(18,4%) 9(20%) 6(12,8%)
ПКА 8(16,3%) 7(15,6%) 6(12,8%)
Стенозы коронарных артерий ≥50%:
1 13(26,5%) 11(24,4%) 13(27,7%)
2 13(26,5%) 12(26,7%) 11(23,4%)
3 23(47%) 22(48,9%) 23(48,9%)
SS 16,7+8 16,1+6,3 14,9+5,7
Кровоток по ИОА(TIMI)
0 9(18,4%) 7(15,6%) 2(4,2%)
1 15(30,6%) 11(24,4%) 7(14,9%)
2 25(51%) 27(60%) 38(80,9%)
Имплантированный стент:
BMS 40(81,6%) 37(82,2%) 37(78,7%)
DES 9(18,4%) 8(17,8%) 10(21,3%)
Диаметр стента (мм) 2,9+0,4 2,8+0,4 3+0,4
Длина стента (мм) 20,4+6,7 20,6+8,7 21,2+8,2
BMS – голометалический стент; DES – стент с лекарственным покрытием; SS– SyntaxScore.

По характеру поражения коронарных артерий группы достоверно не отличались. Примерно у половины больных в изученных группах имело место поражение трех коронарных сосудов (42,86%, 48,89% и 48,9% соответственно). Суммарная тяжесть поражения коронарного русла, рассчитанная по шкале SYNTAX Score, составила16,67+7,99, 16,07+6,3 и 14,9+5,7 соответственно. Более чем в половине случаев ИОА была передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.

Оценка кровотока проводилась по шкале TIMI. Как видно из таблицы 5 у подавляющего большинства больных кровоток в ИОА соответствовал TIMI1-2.

У подавляющего большинству больных имплантировали голометалические стенты — 81,6%, 82,2% и 78,7% (р>0,05) соответственно. Диаметр стентов в среднем составлял 2,9+0,4мм, 2,8+0,4 мм и 3+0,4 мм (p>0,05), а длина стентов — 20,4+6,7мм, 20,6+8,7мм и 21,2+8,2мм в каждой группе соответственно(p>0,05).

Как было уже отмечено ранее, рентгенэндоваскулярные процедуры выполняли только на ИОА. Реваскуляризацию других коронарных бассейнов на данном этапе лечения не выполняли. Таким образом, полная реваскуляризация в каждой из групп была выполнена в 26,5%, 24,4% и 27,7% случаев соответственно. В остальных случаях реваскуляризация была неполной.

Таблица 6. Непосредственные ангиографические результаты

Группа 1 Группа 2 Группа 3
Кровоток в ИОА после стентирования (по TIMI):
0 0 0 0
1 1(2%) 0 0
2 7(14,3%) 4(8,9%) 6(12,8%)
3 41(83,7%) 41(91,1%) 41(87,2%)

У абсолютного большинства пациентов в результате стентирования был, достигнут, кровоток TIMI3. Только у одного больного в группе экстренного стентирования сохранялась Slow-reflow, что вероятнее всего было обусловлено миграцией тромботических масс в микроциркуляторное русло. Необходимо отметить, что в исследуемых группах больных не проводилась тромбэкстракция или введение блокаторов IIb\IIIa .

Осложнений во время процедур не наблюдалось ни в одной группе. В раннем послеоперационном периоде были отмечены такие осложнения как: пульсирующая гематома, подкожная гематома, забрюшинная гематома. Суммарно таких осложнений было 2%, 4,4% и 4,3% соответственно по группам. В одном случае при забрюшинной гематоме пациенту понадобилась гемотрансфузия. Во всех остальных случаях гематомы была ликвидирована мануальной компрессией.

Все больные после стентирования получали двойную антиагрегантную терапию (аспирин, клопидогрель). При имплантации голометалических стентов пациентам назначали клопидогрель на 6 месяцев, а при установке стентов с лекарственным покрытием препарат назначали на 12 месяцев.

Результаты исследования в средне-отдаленные сроки

Срок повторного стационарного обследования больных составил соответственно по группам 11,2+1,1,11,5+1,4 и 10,9+1,9 месяцев. 128 больных были обследованы стационарно, в оставшихся 13 случаях проведено анкетирование по телефону. Все пациенты, которые находились на стационарном лечении, были полностью обследованы, включая селективную коронарографию. Результаты обследования в средне-отдаленном периоде представлены в таблице 7.

Таблица 7 . Результаты в средне-отдаленном периоде

Группа 1 Группа 2 Группа 3
Сроки наблюдения (мес) 11,2+1,1 11,5+1,4 10,9+1,9
Возврат стенокардии 3(6,1%) 8(11,8%) 7(14,9%)
Повторный ИМ 2(4,1%) 2 (4,4%) 3(6,5%)
ФВ ЛЖ (%) 60,5+6,6 58,2+6 59,4+5,7
Прирост ФВ ЛЖ (%) 5,6 3,6 1,7
Гипокинез в зоне перенесенного ИМ 21,3% 24,4% 37,5%
Акинез в зоне перенесенного ИМ 14,3% 2,2% 5%
Повторные ЭВП на ИОА 6(16,6%) 13(28,9%) 10(25%)
Смерть от повторного ИМ 1(2%) 0 1(2,2%)

Возврат клиники стенокардии было отмечено у 18 пациентов (6,1%, 11,8%, 14,5% соответственно (р>0,05)). Повторный ОИМ в период наблюдения перенесли 7 пациентов ( 4,1%, 4,4% и 6,5% соответственно), из них у 3 пациентов инфаркт миокарда был в зоне ранее перенесенного ИМ, а у 4 больных — в других коронарных бассейнах. Смертность от повторного ИМ составила 1,4% (2 пациента), один (2%) пациент из первой группы и один (2,2%) – из третьей группы (р>0,05) (таблица 3). Оба пациента, которые умерли в отдаленном периоде входили в группу высокого риска GRACE>140.

Фракция выброса ЛЖ, по данным ультразвукового исследования, увеличилась на 5,6%, 3,6% и 1,7% соответственно в изученных группах. В первой группе при увеличении ФВ ЛЖ на 5,6%, темп прироста составил 10,13. Во второй группе прирост ФВ ЛЖ соответствовал 3,6%, при темпе прироста 6,6. В третьей группе аналогичные показатели были соответственно 1,7% и 3.В отдаленном периоде во второй группе у двух пациентов отмечалось развитие гипокинеза вместо нормокинеза при выписке. В одном случае это было обусловлено тромбозом стента, а во втором – выраженным рестенозом в стенте. Таким образом, во всех группах наблюдалось увеличение показателей ФВ ЛЖ, однако в первой группе, т.е. у пациентов с ургентно выполненными процедурами реперфузии миокарда, эти показатели были выше.

Изучение кинетики стенок ЛЖ в инфарктированной области показало, что если исходно в первой группе гипокинез в зоне ИОА наблюдался у 73,47% пациентов, то в отдаленном периоде он сохранялся лишь у 21,3% больных, т.е. у 52,17%пациентов наблюдали улучшение функции левого желудочка. Во второй группе исходно гипокинез был у 55,6% пациентов, а при повторном исследовании – у 24,4%, т.е. улучшение функции сердца в этой группе произошло у 31,2%. В третье группе при исходном гипокинезе у 57,4% больных, в средне-отдаленном периоде он сохранялся у 37,5% больных, следовательно, функция левого желудочка в этой группе улучшилась у 26,2%.

Таким образом, в средне-отдаленном периоде отмечалось улучшение как общей, так и региональной (в области перенесенного инфаркта миокарда) функциональной способности ЛЖ, которое было более выражено у пациентов первой группы, т.е. у тех больных, которым реперфузия миокарда выполнялась ургентно в первые часы заболевания.

При контрольной коронарографии в четырех случаях (3,1%) был выявлен тромбоз стентов. Один пациент был из первой группы, один из второй и двое больных из третьей группы. В одном случае был стент с лекарственным покрытием, в остальных – голометалические стенты. Причинами окклюзии стента в двух случаях, по всей вероятности, была самостоятельная отмена пациентами дезагрегантной терапии. В трех из четырех случаев была выполнена реканализация, ТЛАП и стентирование окклюзированной артерии. Еще в одном случае больной был направлен на аорто-коронарное шунтирование. Частота in-stent стеноза составила 6,3% (8 больных). Во всех случаях выполнялась ТЛАП in-stent стеноза с хорошим результатом.

В отдаленном периоде 56 пациентам выполнялась реваскуляризация других коронарных бассейнов, из них 37 пациентам было выполнено стентирование, а в остальных случаях операция аорто-коронарного шунтирования.

Обсуждение

Анализ данных нашего исследования показал, что в подавляющем большинстве случаев пациенты с ОИМ без подъема сегмента ST имеют многососудистое поражение коронарного русла и должны прогностический рассматриваться как пациенты с высоким риском, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда.

В этой связи возникают следующие вопросы – следует ли им выполнять процедуры селективной коронароангиографии и рентгенэндоваскулярной реваскуляризации ургентно или в плановом порядке? Также остается изученным недостаточно полно вопрос – следует ли им выполнять одномоментную полную рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию миокарда или только ИОА?

Именно в этом аспекте и ставились задачи данного исследования. Представлялось интересным изучить   клиническое течение заболевания на госпитальном и средне-отдаленном этапах у больных с ОИМ без подъема ST, которым в разные сроки госпитального этапа лечения выполнялась рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда. Проведенное нами исследование достаточно убедительно показало, что нет достоверной разницы по клиническому течению на госпитальном этапе, возврату приступов стенокардии, частоте рецидивов ОИМ, летальному исходу между пациентами, которым рентгенэндоваскулярная реваскуляризация миокарда выполнялась в разные сроки госпитального пребывания, а именно, в первые 24 часа после начала ангинозного приступа; между 24 и 72 часам после начала заболевания и   на 7-14 сутки от начала заболевания. Необходимо помнить, что в наше исследование большей частью вошли пациенты среднего риска по шкале GRACE.

Между тем, у пациентов, которым процедура выполнялась ургентно в первые часы заболевания, функция левого желудочка улучшалась существенно, нежели в двух других группах. Подтверждением служит и тот факт, что у пациентов, которым реваскуляризация выполнялась между 24 и 72 часами от начала заболевания, увеличение функции левого желудочка в средне-отдаленные сроки была выражена более существенно, нежели у больных, которым аналогичная процедура выполнялась в более поздние сроки заболевания, а именно на 7-14 сутки. Таким образом, фактор времени, по всей вероятности, все же играет определенную положительную роль, что надо учитывать при решении вопроса о сроках выполнения селективаной коронарографии и рентгенэндоваскулярных процедур у пациентов этой категории. Следовательно, больным с ОИМ без подъема ST, также как и пациента с ОИМ и подъемом сегмента ST, предпочтительнее выполнять диагностическую коронароангиографию и процедуру реваскуляризации миокарда, как можно раньше от начала заболевания. В особенности это касается пациентов с продолжающимися приступами стенокардии после поступления в стационар. Естественно, такая тактика возможна только в тех случаях, когда в стационаре имеется круглосуточная рентген-эндоваскулярная служба. В отсутствии таких возможностей, по всей вероятности, большую часть пациентов, возможно обследовать планово, за исключением тех, у кого продолжаются приступы стенокардии. В этих случаях целесообразно переводить пациентов в стационары с круглосуточной рентгенэндоваскулярной службой.

Как показало проведенное исследование больные с ОИМ без подъема ST , в значительной части имеют множественное поражение коронарных артерий. По суммарному поражению коронарного русла стенозирующе-окклюзирующим атеросклерозом, они не только не уступают пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST, но порой являются более тяжелыми, нуждающимися в процедурах реваскуляризации миокарда, в такой же степени, как и пациенты с подъемом сегмента ST. Остается лишь вопрос – выполнять этим пациентам одномоментную полную рентгенэндоваскулярную реваскуляризацию миокарда или ангиопластику только ИОА. За выполнение им одномоментной полной реваскуляризации миокарда указывает то обстоятельство что, как правило, эти больные, за редким исключением, клинически менее тяжелые, нежели пациенты с ОИМ с подъемом сегмента ST. Следовательно, им можно выполнять более длительные по времени процедуры, не опасаясь, каких либо серьезных осложнении со стороны состояния больного. Тем самым, сокращается время пребывания больного в стационаре, также как и экономически это более выгодно. Для больного это тоже более комфортно, так как снимает с больного определенную эмоциональную нагрузку повторного нахождение в операционной. Однако, в каждом отдельном случае необходимо вопрос об одномоментной полной реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST решать индивидуально с учетом многих факторов, в том числе таких, как готовность дежурной бригады к выполнению множественного стентирования, клиническое состояние больного и т.д.

По клиническому течению заболевания после выполненных процедур нет достоверной разницы между больными, которым рентгенэндоваскулярная процедура была выполнена ургентно, в первые часы заболевания, и теми, которым эта процедура выполнялась спустя несколько суток, вплоть до 15 дней после начала заболевания. В то же время, функциональная способность левого желудочка выглядит предпочтительнее у пациентов, которым процедура выполнялась в сроки до 72 часов после начала заболевания. Следовательно, чем раньше будет выполнена процедура реваскуляризации миокарда у больных с ОИМ без подъема сегмента ST, тем выше вероятность сохранения жизнеспособности большей части миокарда и тем самым, улучшения функциональной способности левого желудочка.

Список литературы

 Erik A Badings, Wouter S Remkes, Salem H K The, Jan-Henk E Dambrink, Geert Tjeerdsma, Saman Rasoul, Jorik R Timmer, Marloes L J van der Wielen Dirk J A Lok, Renicus S Hermanides, Jan Van Wijngaarden, Harry Suryapranata, Amound WJ van’t Hof. Two-year outcome after early or late Intervention in non-ST elevation acute coronary syndrome. Open Heart 2017 Mar 2;4(1); 1-7.

  1. Aleksandra Milosevic, MD, ZoranaVasiljevic-Pokrajcic,MD,PhD, DejanMilasinovic, MD, Jelena Marinkovic, PhD, Vladan Vukcevic, MD, PhD, Branislav Stefanovic, MD, PhD, Milika Asanin, MD,PhD, MiodragDikic, MD, Sanja Stankovic, PhD, Goran Stankovic, MD, PhD. Immediate Versus Delayed Invasive Intervention for Non-STEMI Patients. The RIDDLE-NSTEMI Study. JACC: Cardiovascular Interventions 2016; 9;6; 541-549.
  2. Erik A.Badings, MD; SalemK. The,MD, PhD; Jan-Henk E. Dambrink, MD, PhD; Jan van Wijngaarden , MD, PhD; Geert Tjeerdsma, MD, PhD; SamanRasoul, MD, PhD; Jorik R, Timmer, MD, PhD; Marloes L.J. van der Wielen, MD; Dirk J.A. Lock, MD; Arnoud W.J. van Hof, MD, PhD. Early or late intervention in high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA – 3 trial. EuroIntervention 2013;9;54-61.
  3. Daniel Lindholm, joakimAlfredsson, Oskar Angers, Felix Bohm, Fredrik Calais, Sasha Koul, Bo lagerqvist, HenrikRenlund, Giovanna Sarno, and ChristophVarenhorst. Timing of percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-elevation myocardial: a SWEDEHEART study. European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes 2017;3;53-60.
  4. Hani Jneid. Invasive strategy after Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC:Cardiovascular Interventions 2016;9;22.
  5. Ezra A. Amsterdam, NanetteK.Wenger, Ralph G.Brindis, Donald E. Casey, Theodore G. Ganiats, David R. Holmes, Allan S. Jaffe, HaniJneid, Rosemary F. Kelly, Michael C. Kontos, Glenn N. Levine, Philip R. Liebson, Debabrata Mukherjee, Eric D. Peterson, Marc S.Sabatine, Richard W.Smalling, Susan J. Zieman. 2014 AHA\ACC Guidline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acut Coronary Syndromes. A Report of the American College of Cardiology\American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130; 344-426.
  6. Laurent Bonello, Marc Lain, Etienne Puymirat, Gilles Lemesle, Franck Paganelli, Pierre Michelet, Antoine Roch, Francois Kerbaul, Laurent Boyer. Timing of Coronary Invasive Strategy in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes. An Updated Meta-Analysis. JACC: Cardiovascular Interventions 2016; 9;22.
  7. Tang EW., Wong CK., Herbison P. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome. Am Heart J.2007 Jan;153(1):29-35