mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

ЭВП на бифуркации ствола ЛКА по методике T-стентирования

Пациент 52981, 75 лет поступил в НПЦ ИК 06.06.2017 г. с диагнозом:
Основной: Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия 2 КФ. ПИКС от 2005г. Имплантация ЭКС от января 2017 года. Множественное ЭВП на коронарных артерия от 07.02.17г. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Сахарный диабет II типа.

Анамнез: В течение последних 10 лет подъёмы цифр артериального давления максимально до 180/100 мм рт.ст. Адаптирован к 120/80 мм рт.ст. Находится на регулярной гипотензивной терапии с 2005г (эналаприл, конкор). В 2005г. — перенес острый задний инфаркт миокарда, находился на стационарном лечении в ГКБ №3 г. Зеленограда. Коронарографию не проводили. С тех пор приступы стенокардии сохраняются при незначительной физической нагрузки.
По данным ЭхоКГ от 09.11.16г., выявлено: Ао 29 мм, АК 17 мм, ЛП 36 мм, КДР 49 мм, КСР 30 мм, ФВ 68%, МЖП 9 мм, ЗС 9 мм. Нормокинезия. ПП 34х42 мм, ПЖ 29 мм. МР I ст., ТР 0-I ст., ЛР I ст.
По данным ХМ-ЭКГ (на фоне отмены препаратов Кардикет и Вазокардин) от 22.12.16г., выявлено: синусовый ритм с ЧСС 40-57-112 уд./мин. ЦИ снижен (116%). Зарегистрировано: ЖЭС (2401), групповая ЖЭС (1), бигеминия (2), тригеминия (32). НЖЭС (62), парных (1). Эпизоды выраженной синусовой аритмии. Паузы более 2000 мсек. (69), макс. до 2900 мсек., преимущественно в ночное время на фоне синусовой аритмии. Эпизоды синусовой брадикардии в ночное время с ЧСС до 41 уд/мин. Диагностически значимых изменений сегмента ST в течение исследования не зарегистрировано.
В январе 2017г — в связи с жалобами на слабость, головокружение, боли за грудиной — был госпитализирован НПЦИК. По экстренным показаниям выполнена КАГ, на которой выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. По результатам комиссии принято решение о выполнении ЭВП в планом порядке по ВМП. Однако у пациента имело место СССУ паузы до 3 сек. МЭС. Был консультирован кардиологом КДП — рекомендована имплантация ЭКС. 31.01.17 имплантация ЭКС в режиме стимуляции DDD.
Однако после имплантации ЭКС ухудшение состояния в виде учащение давящих болей за грудиной, снижение ТФН. 07.02.17г. выполнена ЭВП: стентирования ПМЖВ на нескольких уровнях, стентирования прокс/3 ОВ и стентирования дист/3 ПКА с хорошим ангиографическим эффектом. По результатам проведенного дообследования после эндоваскулярного лечения данных за ишемию миокарда получено не было.
В течение последних 2х недель пациент отмечал учащение приступов жгучих болей за грудиной, уменьшение временного промежутка приема нитратов короткого действия, требовалось больше дозы нитратов. Госпитализируется в НПЦИК ОАРИТ с диагнозом: Прогрессирующая нестабильная стенокардия 2 кл.ф.

На ЭКГ при поступлении:
Ритм ЭКС в режиме стимуляции DDD.ЧСС 60 уд. в мин. ЭОС горизонтальная. Депрессии сегмента ST в отведениях II,aVF до 2 мм.

Пациент был экстренно взят в рентген-операционную. Согласие на выполнение данной процедуры было получено.
По данным селективной КАГ: Селективная коронарография. Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, стенозирован в области бифуркации на 75% с вовлечением устьев ПМЖВ и ОВ (Medina 1:1:1). ПМЖВ стенозирована в устье на 70%, в прокс/3 и сред/3 состояние после стентирования без рестенозирования. ОВ в устье стенозирована на 80%, в прос/3 состояние после стентирования без рестенозирования. ПКА диффузно изменена на границе прокс/3 и сред/3 стенозирована до 50%, в дист/3 состояние после стентирования без рестенозирования.

Пациенту выполнено Т-стентирование бифуркации ствола ЛКА и ТЛАП debulking ДВ с хорошим результатом. После ЭВП процедуры назначено антиагрегантная терапия: кардиомагнил 75 мг х 1 р/д, Брилинта 90 мг 2 р/д. После динамического мониторинга в ОРИТ и пациент чувствует себя удовлетворительно планируется перевод в кардиологическое отделение с целью дополнительных лабораторно-инструментальных обследований.


Селективная КГ левой коронарной артерии в проекции LAO 45 Cran 30. Визуализируется критический стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПМЖВ.


Селективная КГ левой коронарной артерии в проекции «спайдер». Визуализируется критический стеноз ствола ЛКА с вовлечением ПМЖВ и ОВ.


Селективная КГ правой коронарной артерии. Артерия диффузно изменена без значимого стенозирования, стенты проходимы.


Имплантация стента из ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ


Селективная КГ левой коронарной артерии после установки стента. ОВ проходима, визуализируется критический стеноз в устье.


Выполнено ТЛАП debulking ОВ


Имплантация стента от устья ОВ Выполнено Т-стентирование бифуркации ствола ЛКА.


Селективная КГ левой коронарной артерии после установки стента Удовлетворительный ангиографический результат после имплантации стентов.


Окончательный результат. Выполнено ТЛАП debulking ДВ.