mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

Полная эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больной ОИМ в состоянии кардиогенного шока.

05.10.2012 г. Пациент № 39470. Возраст 59 лет. Поступил в НПЦИК с диагнозом: ИБС. Острый Q-образующий передний инфаркт миокарда от 05.10.2012г. (3,5ч). Системная тромболитическая терапия Метализе 7000 Ед от 05.10.2012г. (3ч). Кардиогенный шок (Killip IV).

Из анамнеза (со слов бригады СМП): Клиника стенокардии с 2009г. С 28.09.12г. приступы стенокардии участились, к врачам не обращалась. 05.10.2012г. с 09:00 развились интенсивные давящие боли за грудиной, холодный пот, слабость, тошнота, рвота. На догоспитальном этапе проводилась терапия: фентанил 0,05 мг, морфин 10 мг, метализе 7000 ед, гепарин 4000 ед, зилт 300 мг, допмин 200 мг в/в-кап. Госпитализирована в ОРИТ НПЦИК.

При поступлении состояние пациентки крайне тяжелое, уровень сознания — глубокий сопор, дыхание угнетено (вентиляция мешком Амбу), по ЭКМ регистрируются сложные нарушения ритма и проводимости с ЧЖС около 120 в мин., давление не определяется, в связи с чем пациентка в экстренном порядке была интубирована, переведена на ИВЛ в режиме IPPV, была подана в операционную РХМИ.

Проведенные процедуры: Одномоментно с катетеризацией коронарных артерий, была налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация в режиме 1:1. По данным селективная коронарографии: ТКК исходно правый. Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ окклюзирована в проксимальном сегменте антеградный кровоток TIMI 0, коллатеральное заполнение дистального русла отсутствует. ОВ стенозирована в дистальном сегменте на 75%. Первая МВ окклюзирована в пр/3, не заполняется через коллатерали. ПКА диффузно изменена от устья, в среднем сегменте окклюзирована, отмечаются умеренно развитые межсистемные коллатерали.

Выполнено: Механическая реканализация, внутрикоронарное введение цитопротекторов (мексикор), ТЛАП, стентирование проксимального сегмента ПМЖВ стентом 2,75 x 28 мм.; механическая реканализация, ТЛАП, стентирование ВТК стентом 2,75 х 23 мм.; прямое стентирование дистального сегмента ОВ стентом 3 х 18 мм.; механическая реканализация, ТЛАП, стентирование среднего сегмента ПКА стентом с антипролиферативным покрытием 2,25 х 28 мм.

Ангиограмма ЛКА (исходно). Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. ПМЖВ окклюзирована в проксимальном сегменте антеградный кровоток TIMI 0, коллатеральное заполнение дистального русла отсутствует. ОВ стенозирована в дистальном сегменте на 75%. 1-я МВ окклюзирована в пр/3, не заполняется через коллатерали. Отмечаются коллатерали в ПКА.

Ангиограмма ЛКА после проведения механической реканализации проксимального сегмента ПМЖВ коронарным проводником, непосредственно после которой интракоронарно введен р-р Мексикора (по схеме). Параллельно налажена ВАБК с синхронизацией по ЧСС в режиме 1:1.

Имплантация стента 2,75 х 28 мм. в проксимальный сегмент ПМЖВ после предварительной предилатации баллоном.

Ангиограмма ЛКА после стентирования проксимального сегмента ПМЖВ, отмечается стеноз в среднем сегменте.

Процедура ТЛАП среднего сегмента ПМЖВ баллоном доставки.

Ангиограмма ЛКА после проведения вышеуказанных эндоваскулярных процедур на инфаркт-ответственной артерии (ПМЖВ). Учитывая терминальное состояние пациента и множественное поражение коронарного русла, принято решение о проведении максимально полной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Ангиограмма ЛКА после механической реканализации, ТЛАП проксимального сегмента 1-й МВ.

Имплантация стента 2,75 х 23 мм. в первую маргинальную ветвь.
http://www.youtube.com/watch?v=AGlm2BnbAkk

Ангиограмма ЛКА после стентирования 1-й МВ.

Имплантация стента 3 х 18 мм. в дистальный сегмент ОВ ЛКА.

Ангиограмма ЛКА после прямого стентирования дистального сегмента ОВ ЛКА (конечный результат).

Конечный результат вышеперечисленных эндоваскулярных процедур на ЛКА в другой проекции. «Открылись» развитые коллатерали в дистальные отделы ПКА.

Ангиограмма ПКА (исходно). Диффузные изменения от устья, в среднем сегменте гемодинамическая окклюзия.

Ангиограмма ПКА после выполнения механической реканализации, ТЛАП и стентирования среднего сегмента стентом с антипролиферативным покрытием 2,25 х 28 мм. (конечный результат). Общее время операции — 50 мин. Общее время скопии — 17,1 мин. Общий расход контрастного вещества — 350 мл.
В дальнейшем, состояние пациента удалось стабилизировать, явления НК регрессировали. Фракция выброса ЛЖ по данным ЭХО-КГ ~ 30%, митральная регургитация 2 ст.