mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

Множественные эндоваскулярные процедуры на коронарных артериях у пожилой пациентки с осложенным течением ОИМ.

03.09.10 г. Пациентка № 32340. Возраст: 76 лет. Поступила в НПЦИК с диагнозом: ИБС. Острый Q-образующий задне-диафрагмальный инфаркт миокарда от 03.09.2010г. (3,5 часовой). Состояние после системной тромболитической терапии от 3.09.2010 г. ХОБЛ тяжёлого течения: Хронический обструктивный бронхит с бронхоэктазами в нижних долях в фазе обострения. Пневмофиброз нижних долей лёгких. Нарушение толерантности к глюкозе.

Из анамнеза: Повышение цифр АД отрицает. В течение многих лет беспокоят давящие боли за грудиной, возникающие при умеренной физической нагрузке. По этому поводу не обследовалась, адекватной терапии не принимала. Настоящее ухудшение состояния в 17:30 3.09.2010г., когда у пациентки возникли интенсивные давяще-сжимающие боли за грудиной, сопровождавшиеся одышкой, общей слабостью, без эффекта от приёма нитроглицерина. Была вызвана «03». Бригадой СМП пациентка была госпитализирована в НПЦИК. На догоспитальном этапе проводилась системная тромболитическая терапия Пуролазой 6000000 ЕД.

Проведенные процедуры: 03.09.10 г. в экстренном порядке проведены ВГ, КАГ, при которых: Полость ЛЖ не расширена. Фракция выброса 45%. Акинез верхушечного и диафрагмального сегментов. Ствол ЛКА обычно развит, стенозирован на бифуркации до 50%. ПМЖВ стенозирована в устье на 90%, в среднем и дистальном сегментах на 75%. ОВ окклюзирована в проксимальном сегменте. Антеградный кровоток TIMI 0, коллатеральное заполнение дистального русла отсутствует. ПКА диффузно стенозирована в среднем сегменте на 75%, в дистальном- локально на 90%. Оценка поражения по шкале Syntax — 32,5 балла.

Больной с грубым многососудистым поражением коронарного русла в экстренном порядке выполнены эндоваскулярные процедуры на инфаркт-ответственной артерии: механическая реканализация, стентирование проксимального сегмента ОВ стентом 3 х 7 мм., стентирование среднего сегмента ОВ стентом 3 х 15 мм. с удовлетворительным ангиографическим результатом.

После процедуры имел место эпизод резкой брадикардии с переходом в асистолию, остановка дыхания. Проводились реанимационные мероприятия с положительным клиническим эффектом. 04.09.10г. в связи с нарастанием явлений левожелудочковой и дыхательной недостаточности пациентка переведена на ИВЛ. В дальнейшем за время наблюдения на фоне проводимой терапии состояние больной оставалось тяжелым: сохранялись явления левожелудочковой и дыхательной недостаточности, нестабильность гемодинамики. В связи с чем, 06.09.10 г. пациентка по жизненным показаниям повторно взята в рентген-операционную для проведения эндоваскулярных процедур на ПМЖВ и ПКА.

Выполнено: Стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ стентом с антипролиферативным покрытием 3,5 х 23 мм., стентирование среднего сегмента ПМЖВ стентом 2,75 х 18 мм., ТЛАП дистального сегмента ПМЖВ. Стентирование дистального сегмента ПКА стентом 3 х 18 мм., стентирование среднего сегмента ПКА стентом 3 х 28 мм.

Во время проведения эндоваскулярной процедуры на фоне ИВЛ, инотропной поддержки выраженных нарушений гемодинамики отмечено не было. В дальнейшем за время наблюдения в ОРИТ состояние пациентки с тенденцией к стабилизации: экстубирована на 2-е сутки, сохраняются явления ДН, гемодинамические показатели стабильные, ангинозные боли не рецидивировали, по КМ регистрировался стойкий синусовый ритм.

Ангиограмма ЛКА (исходно). Ствол ЛКА обычно развит, стенозирован на бифуркации до 50%. ПМЖВ стенозирована в устье на 90%, в среднем и дистальном сегментах на 75%. ОВ окклюзирована в проксимальном сегменте. Антеградный кровоток TIMI 0, коллатеральное заполнение дистального русла отсутствует.

Ангиограмма ПКА (исходно). Диффузное стенозирование в среднем сегменте на 75%, в дистальном сегменте на 90%.

Ангиограмма ЛКА после механической реканализации проксимального сегмента ОВ. Дистальные отделы ОВ с множественными участками гемодинамически значимого/критического стенозирования.

Ангиограмма ЛКА после стентированиия проксимального и среднего сегментов ОВ стентами 3,0 х 7 мм. и 3 х 15 мм. соответственно (конечный результат).

Контрольная ангиограмма ЛКА (3-е сутки ОИМ). Стеноз ствола ЛКА с переходом на устье ПМЖВ. ОВ состояние после стентирования без рестенозирования. Коронарный проводник заведен в дистальные отделы ПМЖВ.

Имплантация стента с антипролиферативным покрытием 3,5 х 23 мм. в ствол ЛКА с переходом на ПМЖВ.

Ангиограмма ЛКА после стентирования ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ. Отмечается стеноз устья ОВ, разрешившийся после интракоронарного введения НТГ (вазоспазм). От проведения ТЛАП устья ОВ debulking решено воздержаться.

Ангиограмма ЛКА после стентирования ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ в другой проекции.

Имплантация стента 2,75 х 18 мм. в средний сегмент ПМЖВ с последующей ТЛАП дист/3 ПМЖВ.

Ангиограмма ЛКА после стентирования среднего сегмента ПМЖВ и ТЛАП дистального сегмента. (В дистальных отдалах признаки вазоспазма).

Антгиограмма ЛКА после интракоронарного введения НТГ (конечный результат).

Контрольная ангиограмма ПКА. Прежняя ангиографическая картина (см. исходно).

Ангиограмма ПКА после стентирования дистального и среднего сегментов стентам 3,0 х 18 мм. и 3,0 х 28 мм. соответственно (конечный результат).