mccic.rusitemap
mccic.rusitemap

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана у пациентки 73 лет. с тяжелым аортальным стенозом, в сочетании с коронарным стентированием.

03.05.2012 г. Пациентка № 37610. Возраст 73 года. Поступила в НПЦИК с диагнозом: Приобретенный порок сердца. Аортальный стеноз тяжелой степени. НК 1 ст. NYHA 3 ФК. ИБС. Состояние после стентирования ПМЖВ от 21.02.12 г. Транзиторная артериальная гипертензия.

Из анамнеза: Ревмоанамнез с детства. Митральный порок впервые диагностирован после 20-летнего возраста. Аортальный порок диагностирован 3 месяца назад. Ухудшение самочувствия с ноября 2011 г., когда появились давящие боли за грудиной и одышка при физической нагрузке. В феврале 2012 проходила обследование в НПЦИК, где по результатам КАГ, выполнено стентирование ПМЖВ по поводу протяженного гемодинамически значимого стеноза. На ЭхоКГ выявлено: выраженный стеноз отверстия АК, кальциноз створок АК. Площадь отверстия АК = 0,6 см2. Макс. градиент на АК = 120 мм рт ст, сред. градиент = 70 мм рт ст, скорость потока в устье АО = 5,47 м/с. Госпитализирована в НПЦИК для проведения эндоваскулярного протезирования аортального клапана (TAVI).

Выполнено: Транскатетерная имплантация аортального клапана CoreValve 29 мм.

Больной с ИБС и приобретенным пороком сердца, первым этапом проведены диагностические исследования: коронароангиография, грудная аортография, ангиография артерий нижних конечностей(в соответствии с протоколом). При КАГ, выявлено резкое стенозирование ПМЖВ на 2-ух уровнях более 75%, умеренные диффузные изменения ОВ (см. представленную ангиограмму). ПКА без гемодинамически значимого стенозирования. Первым этапом принято решение о проведении эндоваскулярный процедур на ПМЖВ ЛКА.

Имплантация стента 3 х 20 мм. в средний сегмент ПМЖВ прямым способом.

Ангиограмма ЛКА после прямого стентирования среднего сегмента ПМЖВ.

Ангиограмма ЛКА после стентирования среднем сегменте ПМЖВ (в другой проекции). Проксимальнее стента остаточный стеноз.

Имплантация стента 3,5 х 8 мм. в средний сегмент ПМЖВ (проксимальнее первого стента).

Ангиограмма ЛКА после стентирования ПМЖВ 2-мя стентами (конечный результат).

Конечный результат ЭВП на ПМЖВ в другой проекции.

Вторым этапом, через 3 месяца после стентирования ПМЖВ, выполнена эндоваскулярное протезирование аортрального клапана.
Под общим обезболиванием выделена правая ОБА. Выполнена пункция и установка интродъюссера 18 Fr. Пунктирована левая ОБА, установлен интродъюссер 6 Fr. Через интродъюссеры заведены два катетера pigtail 5 Fr и установлены в аорте и полости ЛЖ. Средний трансаортальный градиент составил — 70 мм рт ст. Пункцией правой внутренней яремной вены в полость ПЖ заведен электрод для временной ЭКС. Процедура проводилась под контролем трансэзофагальной ЭХОКГ. Проведена грудная аортография в левой косой проекции для имплантации аортального протеза.
Исходные данные ЭХО-КГ: Полости сердца не расширены. Площадь ЛП = 20,6 см2, п/з размер ЛП = 40,2 мм, площадь ПП = 18 см2. Левый желудочек: сократимость удовлетворительная, фракция выброса 60%. КДР 5,6 см.КСР 3,8 см. КДО 151 куб. см, КСО 61 куб. см. ПМЖП в диастолу 16 мм., толщина задней стенки в диастолу 15 мм. Выраженная симметричная гипертрофия миокарда ЛЖ. Толщина МЖП в средней трети в месте прикрепления ДХ = 20 мм. Аорта склерозирована, не расширена: Диаметр кольца АК = 19 мм, Диаметр АО на уровне синусов Вальсальва = 31-32 мм, Диаметр АО на уровне сино-табулярного гребня = 23-24 мм, Диаметр АО в восходящем отделе = 30 мм, высота синусов Вальсальва = 12-15 мм. Диаметр выводного тракта ЛЖ = 20 мм. Аортальный клапан: кальциноз створок АК, амплитуда раскрытия створок АК — не определяется, при Д-эхо: скорость систолического потока в устье АО = 5,47 м/с, макс град = 120 мм рт ст, средн град = 70 мм рт ст, регургитация в ЛЖ 0-1 степени, рассчетная площадь отверстия АК = 0,6 мм2. Выраженный стеноз отверстия АК. Митральный клапан: движение створок разнонапарвленное, при Д-эхо регургитация в ЛП 1-2 степени. Трикуспидальный клапан: движение створок разнонаправленное, при Д-эхо регургитация в ЛП 2 степени, СДЛА = 45 мм рт ст. Незначительная легочная гипертензия.

По проводнику в область Ао клапана заведен баллонный катетер. Произведена высокочастотная ЭКС с частотой 180 имп/мин. Выполнено разрушение Ао клапана баллонн-катетером диаметром 20мм.

В область Ао клапана на доставочном устройстве заведен аортальный клапан и произведена его имплантация по стандартной методике. На данном слайде представлено позиционирование клапана перед его раскрытием (под контролем грудной аортографии).

Имплантация аортального клапана CorеValve 29 мм.

Контрольная грудная аортография после имплантации аортального клапана. Признаков регургитации и параклапанных протеканий не выялено. Доставочное устройство извлечено. При контрольном измерении трансаортальный градиент составил 8 мм рт ст. Правая ОБА закрыта хирургическим доступом. Послойное ушивание п/о раны с оставлением контрольного дренажа.
Интраоперационное ТЭ ЭХО-КГ: Диаметр кольца АК = 24 мм (размер протеза клапана — 29). После имплантации клапана: клапан позиционирован правильно(расстояние от левожелудочкового края до кольца АК = 4,5 мм, подвижность передней створки МК не ограничена). при Д-эхо: скорость систолического потока в устье АО = 2,4 м/с, макс систолический транспротезный градиент = 23 мм рт ст, потоков транс и парапротезных регургитации не выявлено. Функция протеза удовлетворительная. Выпота в полости перикарда не выявлено.